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Archive for 15 abril 2010

El nuevo modelo de avión de Boing 299 comenzó su viaje de pruebas. El aparato con una apariencia impresionante, no solamente debido a su tamaño sino a sus cuatro motores en lugar de los dos que hasta ese momento era la norma,  comenzó su vuelo, se alzó en el cielo y … se estrelló.

La investigación subsiguiente determinó que la causa del accidente fue un error humano o, en titular periodístico, el avión era demasiado complejo para ser pilotado por un ser humano.

El caso ha sido sacado de un artículo en The New Yorker por Atul Gawnde que en 2007 lo escribió y que hoy ha convertido en un libro, en mi opinión innecesariamente porque el artículo dice todo lo que hay que decir.

La solución al problema de poder volar un aparato demasiado complicado para el ser humano se encontró en un checklist, o si lo preferimos en un guía burros, palabra menos sofisticada pero más acorde con su finalidad.

El guía burros es probablemente el sistema de gestión más simple y uno de los más útiles. Es un instrumento de gestión de situaciones críticas esencial y se ha introducido en prácticamente todos los ambientes, incluido el sanitario, en los que es esencial comprobar  y registrar que todos los elementos imprescindibles para el éxito de la actividad están en su lugar y funcionando.

Mi experiencia, sin embargo, me ha demostrado que cualquier herramienta por simple o sofisticada que sea puede ser desvirtuada por el “ingenio humano”. Así he visto listas de control verificadas antes de comenzar la actividad, o rellenas para los próximos doce meses o, lo que es rizar el rizo, con los registros adecuados pero en los que el que registra no percibe que lo que está registrando está fuera de los rangos de aceptabilidad.

Y ello me conduce al punto crítico dónde cualquier sistema de gestión falla y es necesario una adecuada planificación estratégica para involucrar a las personas: ninguna herramienta sirve si el que la utiliza es un patán o puesto un poco más fino, cuando el sistema no funciona cherchez la personne.

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